Retração em ação: como abrir o caminho ao êxito. Prof. Dr. Stefan Vandeweghe

Impressões, cimentação, colocação de restauração; aceder à margem com uma retração gengival adequada é imprescindível em muitos passos do procedimento de trabalho de restauração. Mas a retração é muito mais do que criar espaço e expor a margem de preparação; também, significa conseguir a hemostasia e o controlo da humidade, o que não é fácil de conseguir ao mesmo tempo. No entanto, examinando os métodos disponíveis e as suas características específicas, pode-se descobrir qual o melhor para cada procedimento e conseguir a retração de forma previsível, constante e sem danos desnecessários nos tecidos.

Entrar num espaço reduzido: os desafios da retração

Como indicado anteriormente, a retração nem sempre é simples ou imediata. Para começar, a cavidade oral não é propriamente uma zona de trabalho seca e fácil de trabalhar. Realizar procedimentos complexos num espaço tão pequeno já é bastante difícil por si só, mas quando acrescentamos as limitações físicas dos lábios, língua, bochechas, gengivas e a posição dos dentes, torna-se muito mais complicado.

Gengivas podem sangrar por diversos motivos, como, por exemplo, bacteriana e inflamação, mesmo antes de inserir qualquer instrumento dentário. Além disso, alguns doentes podem tomar medicamentos que promovem o fluxo sanguíneo, fator que torna a hemostasia muito mais difícil de alcançar. E estes são apenas os desafios presentes na cavidade oral!

Se introduzirmos instrumentos e materiais dentários, os problemas só aumentarão. Muitos produtos dentários são hidrófobos ou requerem um campo operatório seco, o que significa evitar líquidos que possam contaminar ou interferir com o resultado desejado. Além disso, cada método de retração tem os seus próprios desafios, como a dificuldade técnica, o custo e a eficiência, entre outros, que serão abordados mais adiante.

Abrindo caminho: métodos de retração

Existem diferentes formas de realizar uma retração gengival adequada. De um modo geral, podem ser classificadas em mecânicas, químicas, cirúrgicas ou uma combinação delas.

Mecânicas:

Os métodos mecânicos implicam a deslocação física do tecido gengival, a colocação de materiais (como fios ou pastas) no surco para empurrar o tecido, parar o fluido e aplicar pressão para parar a hemorragia (Figura 1).

Os fios são o método mecânico mais utilizado, seja na forma simples ou com fio duplo. No método de um só fio é usado um fio que é descartado antes de ser feita a impressão. Na técnica de fio duplo são utilizados dois fios, um mais fino por baixo e outro mais grosso por cima para melhor movimentar o tecido (Figura 2).

 

Após isso, mantém-se o fio mais fino no surco durante a toma de impressão.

Os fios são úteis em preparações subgengivais profundas para deslocar o tecido o suficiente. No entanto, os métodos apenas mecânicos têm limitações. Dependendo da preparação marginal, o método com fio ou outros métodos mecânicos podem não ser os mais adequados. A colocação do fio pode ser demorada e depende da técnica e, dependendo da situação clínica, a sua realização correta requer uma habilidade considerável. Os fios de retração podem causar lesões no epitélio do sulco gengival e o manuseamento inadequado dos fios pode gerar problemas, como a recessão gengival e a exposição da margem da restauração. Além disso, os pacientes geralmente não se apercebem positivamente da colocação.

Retração química:

Os agentes de retração química incluem distintos tipos de soluções, géis e pastas que podem ser geralmente classificados como adstringentes, hemostáticos ou vasoconstritores, que provocam um efeito local nos tecidos.

• Os adstringentes reagem quimicamente com as proteínas dos tecidos moles, onde diminuem a permeabilidade das células e extraem líquido, de modo que os tecidos se encolham e sequem.
• Os agentes hemostáticos estão pensados para restringir o sangramento induzindo a coagulação.
• Os vasoconstrictores contraem os próprios vasos sanguíneos, o que reduz o fluxo sanguíneo.

Algumas das opções de contração química mais utilizadas são o sulfato férrico (Fe₂(SO₄)₃), a epinefrina e o cloreto de alumínio (AlCl₃).

Sulfato férrico (Fe₂(SO₄)₃

O sulfato férrico é um adstringente concentrado com propriedades hemostáticas frequentemente utilizado com fio retrator. Embora o sulfato férrico seja muito eficaz e coagule o sangue muito rapidamente, é uma solução ácida. A sua acidez pode causar corrosão acidental na superfície do dente se aí for deixado, pode prejudicar a adesão dos adesivos autogravantes e causar irritação dos tecidos e sensibilidade pós-operatória. Além disso, dependendo da flora oral, o sulfato férrico pode causar manchas castanho-amareladas e cor preta temporariamente nas gengivas e tecidos dentários.

 

Tendo isto em conta, é importante não utilizar o sulfato férrico em excesso.

Epinefrina

A epinefrina é um vasoconstritor utilizado principalmente em conjunto com fios retratores, encharcados ou impregnados. Quando inseridos no sulco entre o dente e a gengiva, os vasos sanguíneos contraem-se e isso induz hemostasia.

No entanto, devido à sua capacidade de aumentar a frequência cardíaca e a pressão arterial, e às suas interações com alguns medicamentos, existe alguma preocupação relativamente à utilização da epinefrina em doentes com complicações cardiovasculares ou hipertensão. Como não existem recomendações universais sobre esta questão, o melhor é rever o historial clínico e a saúde oral do paciente antes de o utilizar, de forma a evitar riscos desnecessários.

Cloreto de alumínio (AlCl₃)

O cloreto de alumínio é um dos adstringentes mais utilizados. Reage com as proteínas do sangue para formar uma barreira com as proteínas coaguladas, que detém o sangramento através do tecido físico ou da oclusão vascular. Em medicina dentária, o AlCl3 é utilizado impregnado em fios ou em pastas e géis, como a pasta de retração adstringente 3M™, que é depois utilizada de forma independente ou em combinação com os fios.

 

Para além de proporcionar uma excelente hemostasia, o AlCl₃ é a solução de retração química menos irritante e menos ácida que o sulfato férrico, reduzindo o risco de corrosão, manchas e irritação acidentais.

No entanto, como acontece com todas as soluções químicas, o AlCl₃ pode causar efeitos negativos se se deixa atuar demasiado tempo ou não for bem enxaguado. É importante saber que o cloreto de alumínio pode impedir a presa de alguns materiais de impressão se não for bem enxaguado.

Qualquer que seja a solução química escolhida, é imprescindível mantê-la no local apenas durante o tempo recomendado. Uma vez que o campo de trabalho esteja seco, é necessário eliminar produto químico e enxaguá-lo completamente, porque os resíduos podem reagir quimicamente com materiais de impressão, adesivos ou cimentos. É também importante recordar que os métodos químicos estão destinados o seu uso no surco; não se exceda nem utilize nenhum deles na preparação. Tal como acontece com muitos outros materiais dentários, o tempo e a atenção aos detalhes são importantes, mas ao colocar os materiais com cuidado, é possível minimizar as possíveis interferências.

Cirúrgicos:

Este é o método de retração mais invasivo. Consiste na remoção ou cauterização dos tecidos moles para criar espaço suficiente entre a linha de acabamento e o tecido gengival. Estes métodos (curetagem rotativa, cirurgia elétrica e laser) apenas são recomendados para determinadas situações clínicas específicas, como gengivas hiperplásicas ou tecidos inflamados, devido a danos conhecidos no espaço dento-gengival.

Combinação:

É muito raro completar a preparação do dente e o procedimento de restauração em contacto com a gengiva sem provocar algum sangramento. Muitas vezes é necessária uma combinação dos métodos de retração indicados anteriormente para parar eficazmente a hemorragia. Por exemplo, frequentemente a pressão do fio não é suficiente para estancar a hemorragia por si só, pelo que muitos fios de retração ficam encharcados ou impregnados com um agente químico.

Retração em ação: Pasta de retração adstringente 3M™

Apesar de existirem inúmeras soluções de retração no mercado atual, algumas oferecem benefícios adicionais para além de ajudarem a gerir o tecido. Pasta Adstringente de Retração 3M™, por exemplo, dispõe de uma ponta extrafina para melhorar o acesso ao surco e depois a pasta extrudida retrai suavemente o tecido.

Ao contrário dos fios, que podem ser complicados e demorados, esta solução foi concebida para ser rápida, prática, eficaz e menos prejudicial para os tecidos moles. Além disso, a cápsula higiénica de dose única foi concebida para se adaptar aos dispensadores de compósitos comuns, pelo que não é necessário mais nada. No entanto, é importante seguir as melhores práticas para aproveitar o material ao máximo. Para utilizar a pasta de retracción astringente 3M™ de forma eficaz, deve:

1. 1. Retire uma pequena quantidade de pasta e descarte.
2. 2. Coloque a ponta extrafina dentro do surco e, de seguida, injete a pasta lenta e uniformemente até preencher a margem da restauração, tendo o cuidado de não o encher em excesso.
3. 3. Deixe a pasta no lugar durante um mínimo de dois minutos.
4. 4. Enxaguar minuciosamente, aplicando ar-água e aspiração.

 

Este método é muito útil quando se tem preparações justa-gengivais ou supra-gengivais, pois é uma solução de gestão de tecidos não invasiva de forma natural, geralmente o tecido volta ao estado normal após o uso e demora muito menos tempo a ser colocado em casos de métodos mecânicos, como os fios.

 

Conclusão:

A retração, a hemostasia e o controlo da humidade são imprescindíveis nos procedimentos de restauração, mas nem sempre são simples. Para além das complexidades da cavidade oral, existem diferentes métodos de retração por onde escolher e cada um tem as suas vantagens e desvantagens. Selecionar o método certo pode fazer toda a diferença num procedimento.

Se o fio for demasiado pequeno, não permanecerá no lugar nem proporcionará a retração necessária. Se a preparação marginal for subgengival, apenas uma pasta não será suficiente para obter uma retração suficiente. As preparações justa-gengivais ou supra-gengivais podem ser retraídas com um fio, mas nestes casos pode ser mais fácil utilizar apenas pasta de retração. A tabela acima contém um resumo das recomendações de retração com base na posição da margem.

É fundamental utilizar o método mais adequado a cada caso; caso contrário, não será eficaz. No entanto, conhecendo as opções disponíveis e o que estas podem trazer para cada procedimento, pode abrir caminho para o sucesso em todos os casos.

Produtos 3M relacionados: ARP PASTA DE RETRAÇÃO REPOSIÇAO 3M™

Fontes:

1. 1. S S, Ma VS, Mi VS, F HG, M H. Gingival Retraction Methods for Fabrication of Fixed Partial Denture: Literature Review. J Dent Biomater. 2016 Jun;3(2):205-213.
2. 2. Rajambigai MA, Raja SR, Soundar SI, Kandasamy M. Quick, painless, and atraumatic gingival retraction: An overview of advanced materials. J Pharm Bioallied Sci. 2016 Oct;8
3. 3. Bader JD, Bonito AJ, Shugars DA. Cardiovascular Effects of Epinephrine in Hypertensive Dental Patients: Summary. 2002 Mar. In: AHRQ Evidence Report Summaries. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 1998-2005.
4. 4. Jang Y, Kim E. Cardiovascular effect of epinephrine in endodontic microsurgery: a review. Restor Dent Endod. 2013 Nov;38(4):187-93.

 

Artigo do nosso partner Solventum.